Studie: Eine Untersuchung des naturheilkundlichen, klinischen Fallmanagements unter Verwendung komplexitätswissenschaftlicher Prinzipien

3.1.1 Kraftbasiertes Attributmapping

Abbildung  1ist eine vollständige kombinierte Attributnetzwerkkartierung aller Elemente und Assoziationen, die von den Teilnehmern bei 70 verschiedenen Patienten mit unterschiedlichen Präsentationsproblemen identifiziert wurden. Das kombinierte Netzwerk-Mapping der 70 echten Patientendaten-Mindmaps enthält insgesamt 739 Elemente und 2724 Links. Der Grad (Anzahl eingehender oder ausgehender Verbindungen) reichte von eins für 112 Elemente bis 157 (systemische Entzündung). Der durchschnittliche Grad der Top 10 der am häufigsten verlinkten Elemente betrug 84, während der durchschnittliche Grad der Elemente mit 20 Grad oder weniger (insgesamt 651 Elemente) 4,85 betrug. Die von den Teilnehmern identifizierten Elemente, die am stärksten verbunden und daher integraler Bestandteil der 70 Fälle waren, wie nach Größe und zentraler Position identifiziert, waren: Stress, Müdigkeit, allgemeine Angst, systemische Entzündung, Darmdysbiose, Ernährung, beeinträchtigte Immunfunktion, Magen-Darm-Trakt, Nervensystem, intestinale Hyperpermeabilität, Verdauungsstörungen und Nährstoffmalabsorption sowie beeinträchtigter Status verschiedener Nährstoffe (einschließlich Eisen, Vitamin D, Zink, Vitamin B-Komplex). Diese wurden nach sechs verschiedenen Attributen gefärbt: (i)Zustand, Zeichen oder Symptom , (ii) hypothetisches Risiko , (iii) genetische, konstitutionelle oder familiäre Veranlagung , (iv) Organ oder Subsystem , (v) externer oder Umwelteinfluss , (vi) biomedizinische Diagnose oder pathologisches Ergebnis (Tabelle  1 ).

3.1.2 Physiologische und externe Systemabbildungen (kraftbasiert und zirkulär)

Die Elemente wurden nach physiologischen und externen Systemen gruppiert und gefärbt, wobei eine kraftbasierte (Abbildung  2 ) und eine kreisförmige (Abbildung  3 ) Kartierung verwendet wurde. Es gab einen Mittelwert von 46,19 Elementen (min: 4, max: 105) für jedes physiologische und externe System (Tabelle  2 ). Zu den physiologischen Systemen mit der größten Anzahl an Elementen gehörten: das Fortpflanzungssystem ( n  = 105), das Magen-Darm-System ( n  = 88), das Nervensystem ( n  = 75) und das Immunsystem ( n  = 64). Äußere Faktoren ( n  = 88) und Ernährung und Nährstoffe ( n = 94) hatte ebenfalls eine beträchtliche Anzahl von Elementen, die 25 % aller identifizierten Elemente ausmachten. Abbildung  2 hebt die Systemgruppierungen hervor (  Farbschlüssel siehe Tabelle 2 ). Jedes physiologische System wies mehrere Beziehungen auf, die mit allen anderen physiologischen Systemen und den externen Elementen identifiziert wurden, wie durch die Verbindungsmuster zwischen Elementen belegt (hervorgehoben durch  3 ).

3.1.3 Abbildung der Modularität

In Fig  . 4 ist ein Modularitätslayout dargestellt, bei dem die Farben der Elemente eher Gemeinschaft als Attribut bedeuten. Insgesamt wurden 11 Gemeinschaften vom Gephi- Algorithmus erkannt, die die Gemeinschaften von Symptomen, Subsystemen, Organen, Symptomen und Umwelteinflüssen angeben, die von den Praktikern als am engsten miteinander verbunden angesehen werden. Unter Verwendung eines EDA-Prozesses umfassten die größten identifizierten Gemeinschaften: Nervensystem und Stimmung (rot), Magen-Darm-Trakt, Leber, Ernährung, Verdauungsenzyme (dunkelgrün), Immunfunktion und Immunsystem (orange), Ernährung und Nährstoffe (rosa), weibliches Fortpflanzungssystem und Hormone(Dunkelblau). Es wurde auch eine stärker verstreute Gemeinschaft identifiziert , die systemische Entzündungen, das Integumentarsystem, Gelenkprobleme, das Lymphsystem und körperliche Aktivität (hellgrün) umfasste.

3.2.1 Netzwerkanalyse: Maßnahmen auf Knotenebene

Innerhalb des Netzwerks war jedes Element mit durchschnittlich 3.815 anderen Elementen verbunden, mit einer Gradvariation zwischen 1 und 157 und einem linksschiefen Gradverteilungsmuster (Hintergrundinformationsdatei  S1 ). Die Elemente mit dem höchsten Grad (Tabelle  5 ) umfassten systemische Entzündung (Grad = 157), Stress (Grad = 140), Darmdysbiose (Grad = 96), Angst (Grad = 92), beeinträchtigte Immunfunktion (Grad = 79), Müdigkeit (Grad = 76), schlechte Schlafqualität (Grad = 58), Ernährung (Grad = 50). Elemente mit hohen Betweenness Centrality-Werten sind in Tabelle  5 aufgeführt. Insgesamt 238 Elemente hatten eine Betweenness-Zentralität von null, 190 Elemente hatten eine Betweenness-Zentralität zwischen 0,50 und 500 und 147 Elemente hatten eine Betweenness-Zentralität zwischen 501 und 1500. 139 Elemente hatten mehr als 1501 Betweenness Centrality. Siehe Hintergrundinformationsdatei  S2 für die Verteilung der Eigenvektorzentralität und Tabelle  5 für die Elemente mit hoher Eigenvektorzentralität. Die Elemente mit den höchsten Eigenvektorzentralitätswerten waren systemische Entzündung, Müdigkeit und allgemeine Angst.

3.2.2 Netzwerkanalyse: Maßnahmen auf Netzwerkebene

Die Netzwerkanalyse ergab, dass der Durchmesser des Netzwerks 13 und die durchschnittliche Pfadlänge 4,148 betrug. Der durchschnittliche Clustering-Koeffizient betrug 0,126, was darauf hinweist, dass jedes Element in diesem Netzwerk im Durchschnitt mit 12,6 % anderer Elemente verbunden ist. Bei der Anwendung des Gephi-Modularitätsalgorithmus wurden insgesamt 11 Gemeinschaften mit einer Größenverteilung jeder Gemeinschaft im Bereich von acht bis 115 Elementen erkannt. Der Modularitätswert des Netzwerks war mit 0,425 hoch, was auf eine gut vernetzte interne Struktur mit einer hohen Dichte interner Verbindungen innerhalb der identifizierten Gemeinschaften hinweist, gemessen an den Verbindungen zwischen Gemeinschaften.

4. DISKUSSION

In dieser Studie wurden Netzwerkkartierungen des naturheilkundlichen Clinical-Reasoning-Prozesses erstellt und analysiert, um die primäre Gesundheitsversorgung mit einer komplexitätswissenschaftlichen Linse zu untersuchen. Diese Forschung bietet einen vorläufigen Einblick in die Verwendung einer komplexitätswissenschaftlichen Perspektive, um die Manifestation der ganzheitlichen Philosophie zu erforschen, die von Naturheilpraktikern durch ihre Prozesse des klinischen Denkens zum Ausdruck gebracht wird.

Insgesamt wurden in den 70 klinischen Fällen, die in diese Studie eingeschlossen wurden, eine Vielzahl von Elementen und ihre vielfältigen Beziehungen berücksichtigt. Der hohe Modularitätswert dieses Datensatzes unterstreicht seine stark vernetzte Natur, wie sie von Naturheilpraktikern wahrgenommen wird; Physiologische Systeme und einzelne Organe wurden von den Praktikern nicht als eigenständige Einheiten betrachtet, sondern vielmehr in komplizierten und verstrickten Beziehungen. Der naturheilkundliche Prozess zur Diagnose und Behandlung von komplexen und chronischen Erkrankungen basiert auf einem integrativen physiologischen Ansatz ¹⁹ , einem Ansatz, der ein fester Bestandteil der naturheilkundlichen Ausbildung weltweit ist. ⁴⁴ Stahl u. a. ¹⁹fanden heraus, dass Naturheilpraktiker unabhängig vom vorliegenden Problem mindestens zwei physiologische Patientensysteme in das Fallmanagement einbeziehen, und diese ganzheitliche Perspektive wird hier belegt. Dieser integrierte Ansatz zum Clinical Reasoning kann ein Ergebnis der komplexen Natur chronischer Erkrankungen sein, die 75 % der Gesamtfalllast von Naturheilpraktikern ausmachen. ⁴⁵ Chronische Krankheiten neigen dazu, komplex und multifaktoriell zu sein, was komplexitätsbewusste Ansätze bevorzugt, anstatt solche, die einfache kausale Schlussfolgerungen und lineare Behandlungen umfassen. ^46 – 48 Myers und Vigar ⁴⁹fanden positive Beweise für eine naturheilkundliche Behandlung für eine Reihe komplexer und chronischer Erkrankungen, und es wurde festgestellt, dass eine chronische Krankheit signifikant mit Patienten in Verbindung gebracht wird, die naturheilkundliche klinische Dienste in Anspruch nehmen. ⁵⁰Es ist nicht bekannt, inwieweit dieser integrierte und komplexitätsbewusste Ansatz von Naturheilpraktikern angewendet wird, wenn sie Patienten mit akuten Erkrankungen behandeln, und wie dieser ganzheitliche Ansatz im Vergleich zum Fallmanagement und den klinischen Argumentationsprozessen von Praktikern aus anderen Berufen aussehen könnte. Zukünftige Forschungen zu den Clinical-Reasoning-Prozessen von Praktikern aus verschiedenen Berufen bei der Verwaltung verschiedener Patientenvorstellungen können das Wissen über die Praktiken der primären Gesundheitsversorgung erweitern und gleichzeitig Verbesserungen in Effizienz, Wirksamkeit und Sicherheit ermöglichen.

In dieser Studie wurden mehrere Elemente als Schlüsselrollen im klinischen Prozess identifiziert, basierend darauf, wie viele Verbindungen sie zu anderen Elementen hatten, wie oft sie in vermittelnden Rollen zwischen anderen Elementen positioniert waren und wie häufig sie integrale Bestandteile struktureller Gemeinschaften waren. Zu diesen Schlüsselelementen gehörten systemische Entzündungen, Müdigkeit, Angst und Stress, Depressionen, Immunfunktion, Schlafqualität, Darmdysbiose und Darmfunktion sowie Ernährung. McIntyre et al., ⁵⁰ fanden heraus, dass psychische Gesundheitsstörungen am häufigsten von denen berichtet wurden, die naturheilkundliche klinische Dienste in Anspruch nahmen, während Steel et al., ¹⁹festgestellt, dass endokrine und verdauungsfördernde Faktoren für das klinische Denken von Naturheilpraktikern entscheidend sind. Warum diese Aspekte der menschlichen Gesundheit in diesen naturheilkundlichen Fallbetrachtungen am stärksten vertreten sind, wird in dieser Studie nicht untersucht. Es ist möglich, dass dies wirklich lebenswichtige Aspekte der Gesundheit sind, die möglicherweise auf vorteilhafte Ansatzpunkte und Ziele für die Krankheitsprävention in einem salutogenetischen Behandlungsmodell hinweisen, oder es kann sein, dass diese Elemente eine gewisse Affinität zu naturheilkundlichen klinischen Argumenten haben und daher Priorität erhalten Fallmanagement in besonderen Situationen. Eine oder beide Möglichkeiten weisen auf mögliche wertvolle Bereiche zukünftiger Forschung hin.

Während die Verbindungen in den Kartierungen in dieser Studie innerhalb spezifischer physiologischer Systeme, externer Systeme und Gemeinschaftscliquen dichter sind, waren sie zwischen allen Subsystemen des menschlichen Organismus und mit dem externen Kontext reichlich vorhanden. Dieses Ergebnis legt nahe, dass Naturheilpraktiker nicht nur eine ganzheitliche Perspektive anwenden, indem sie jedes der Subsysteme und ihre Bestandteile innerhalb eines Netzwerks betrachten, sondern auch darüber nachdenken, wie Elemente in diesem ganzheitlichen Netzwerk miteinander in Beziehung stehen und interagieren. Es gibt eine wachsende Zahl von Forschungsarbeiten, die Verbindungen zwischen verschiedenen Organen und Systemen innerhalb des Körpers identifizieren. Beispielsweise wurde bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie (an sich eine Störung des Nervensystems, die durch eine schwere Leberfunktionsstörung verursacht wird) ein höheres Maß an kognitiver Beeinträchtigung, systemischer Entzündung,⁵¹ ; Es wurde festgestellt, dass Entzündungen, die häufig mit Darmdysbiose in Verbindung gebracht werden, eine Rolle bei der Ätiologie einer Reihe von psychiatrischen Erkrankungen spielen, insbesondere Depressionen ⁵² ; psychischer Stress ist mit kardiovaskulärer Morbidität verbunden, ^53 – 55 und das Immunsystem und das Nervensystem sind über einen bidirektionalen Weg miteinander verbunden. ^31 , 56 Forscher erkennen Elemente der komplexen Struktur des menschlichen Organismus durch die Entwicklung von Feldern wie der Psychoneuroimmunologie, ³¹ der Mikrobiota-Darm-Gehirn-Achse, ^{52 , 56 , 57} der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, ⁵³Psychodermatologie ⁵⁸ und das Stress-Reaktionssystem (das das endokrine, das Nerven- und das Immunsystem umfasst) ⁵⁹ , was auf einen Trend weg von einer reduktionistischen Denkweise hin zu einer von Verbindung und Komplexität hindeutet. Weitere Forschungen aus der klinischen Praxis – sowohl in der Naturheilkunde als auch in anderen medizinischen Systemen – könnten dazu beitragen, weitere wichtige komplexe klinische Zusammenhänge zu identifizieren. Die Einbettung einer komplexitätswissenschaftlichen Perspektive in die klinische Praxis durch die Integration biologischer, biografischer und kontextueller Elemente ⁴⁸ könnte die primäre Gesundheitsversorgung revolutionieren.

Innerhalb der Kartierungen in dieser Studie waren ein Viertel aller Elemente, die bei den 70 Patienten identifiziert wurden, äußerlich und umweltbedingt, wobei die restlichen 75 % innere Zustände, Organe, Symptome und physiologische Systeme umfassten. Als Teil ihres Case-Management-Prozesses berücksichtigen Naturheilpraktiker routinemäßig ein zusammenhängendes Netz aus internen physiologischen Systemen und externen Einflüssen – sowohl als Elemente als auch als eine Sammlung von Beziehungen. Die Behandlungsreaktion auf dieses Muster ist ein vollständiger und vollständiger Reaktionsplan, der so konzipiert ist, dass er dynamisch und vollständig funktioniert ²⁵indem der Umweltkontext und die Störung des ganzen Menschen angesprochen werden. Die Naturheilkunde befasst sich sowohl mit dem einzigartigen äußeren Kontext des Individuums (z. B. Ernährung, Lebensstil, soziale Interaktionen, natürliche und gebaute Umgebung) als auch mit der Störung seiner gesamten Person, wie sie durch die vorliegenden Zeichen- und Symptommuster bestimmt wird. ²⁵ Auch wenn die Besonderheiten eines solchen Ansatzes für die naturheilkundliche Medizin einzigartig sein mögen, gibt es einen evidenzbasierten Imperativ für die Berücksichtigung externer Faktoren in der primären Gesundheitsversorgung – zum Beispiel ist der Zusammenhang zwischen Ernährung, Lebensstil und Wohlbefinden seit langem anerkannt, ^60 , 61 Placebo-Forschung hat einen Zusammenhang zwischen Erwartungen, Konditionierung, Kontext und Behandlungsergebnissen hergestellt, ^62 – 64und ein Zusammenhang zwischen positiver sozialer Verbindung und Gesundheit und Langlebigkeit wurde nachgewiesen. ^65 – 67 Die Bewältigung der Gesundheitsbedürfnisse eines Patienten ohne Berücksichtigung kontextbezogener Erwägungen birgt die Gefahr, auslösende und fortbestehende Elemente zu übersehen, von denen der Behandlungserfolg abhängt.

Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen. Die geringe Teilnehmerzahl (insgesamt sieben) erhöht das Risiko verzerrter Daten. Die kleine Stichprobe bedeutet auch, dass diese Studie nicht als Beispiel für die Verwendung eines komplexitätswissenschaftlichen Forschungsrahmens für den naturheilkundlichen Case-Management-Prozess angesehen werden kann, sondern eher eine vorläufige Untersuchung dieses Ansatzes in diesem Kontext darstellt. Außerdem hat das Forschungsteam die Elementattribute in der kraftbasierten Kartierung und die Zuordnung von Elementen zu Subsystemen in der Kartierung physiologischer und externer Systeme nach eigenem Ermessen zugewiesen. Dies ist nicht ideal, und in zukünftigen Studien dieser Art wäre es wünschenswert, einen Konsens über diese Zuordnungen innerhalb des untersuchten Berufs zu erzielen. Nichtsdestotrotz, Diese explorative Studie unterstreicht das Potenzial der Komplexitätswissenschaft bei der Analyse der klinischen Praxis und der klinischen Beziehungen sowie die Machbarkeit der Umsetzung eines solchen Ansatzes innerhalb eines Berufs. Größere, strengere Studien, die diese Methodik verwenden, könnten dazu beitragen, weitere Erkenntnisse zu gewinnen und die Einschränkungen dieser Studie zu überwinden.